Hiperplasia Adrenal Kongenital
Hiperplasia Adrenal Kongenital
A.Pendahuluan
Hiperplasia Adrenal Kongenital (HAK) merupakan suatu kelainan genetik yang diturunkan secara autosomal resesif yang berpengaruh terhadap produksi hormon pada korteks kelenjar adrenal. Di dunia diperkirakan prevalens HAK 1:10.000–1:20.000. HAK menjelaskan tentang keadaan pada adrenal dan dapat diartikan sebagai pembesaran (hiperplasia) kelenjar adrenal sebelum lahir (kongenital). Adrenal merupakan dua kelenjar kecil berlokasi di atas permukaan ginjal Setiap kelenjar adrenal terdiri dari dua bagian yaitu bagian dalam (medulla) dan bagian luar (korteks). Korteks kelenjar adrenal memproduksi tiga hormon utama, yaitu kortisol, aldosteron, dan androgen.
Kelenjar adrenal memproduksi tiga hormon utama – kortisol, aldosteron, dan androgen, dibuat dari kolestrol dan hormon-hormon ini sangat penting untuk proses metabolisme dan pertumbuhan normal. Kortisol merupakan hormon penting yang mengatur tingkat energi, tekanan darah, kadar gula darah, dan sistem imun. Kortisol penting dalam membantu tubuh melawan stres (seperti infeksi, penyakit, atau kecelakaan) dengan meningkatkan tekanan darah dan kadar gula darah ketika rendah, terutama pada anak. Aldosteron membantu mengatur kadar garam dalam tubuh dengan mengontrol jumlah hilangnya garam pada urin, kelenjar keringat, dan usus. Ketika kadar garam dalam tubuh rendah (sehingga dapat menyebabkan muntah dan dehidrasi), aldosteron menyebabkan ginjal menahan garam. Ketika kadar garam dalam tubuh tinggi (dapat menyebabkan tekanan darah tinggi dan tahanan cairan), korteks adrenal akan menurunkan jumlah aldosteron yang diproduksi, mempengaruhi ginjal untuk mengeluarkan kelebihan garam pada urin. Androgen merupakan hormon yang diproduksi oleh kelenjar adrenal baik pada laki-laki maupun perempuan. Androgen (misalkan testosteron) selain menstimulasi perkembangan organ reproduktif pada laki-laki juga berperan dalam pembentukan rambut pubis selama pubertas normal pada kedua jenis kelamin. Testosteron juga diproduksi oleh testis dan dalam jumlah yang lebih sedikit juga diproduksi di ovarium.
HAK terjadi akibat gangguan pada salah satu dari 5 enzim yang dibutuhkan dalam pembentukan kortisol dan aldosteron pada korteks kelenjar adrenal. Defisiensi salah satu enzim akan menganggu produksi kortisol dan aldosterone. Defek enzim tersering pada HAK adalah defisiensi enzim 21-hidroksilase yang merupakan 95% penyebab kasus HAK. Ketika kadar kortisol pada darah rendah, kelenjar pituitary merespon dengan memproduksi adrenocorticotrophic hormon (ACTH) menyebabkan stimulasi berlebihan pada korteks adrenal sehingga menyebabkan adanya penambahan ukuran pada korteks adrenal. Hal ini menyebabkan kelenjar adrenal memproduksi androgen yang berlebihan, sedangkan kadar kortisol dan aldosterone tetap rendah.
B. Tipe-tipe HAK
Tipe HAK ada tiga yaitu: HAK dengan kehilangan garam, HAK tanpa kehilangan garam serta HAK dengan onset terlambat . Tipe HAK berat dikenali dengan istilah HAK klasik sedangkan untuk bentuk lebih ringan dikenal dengan sebutan HAK non-klasik. Tipe HAK tergantung pada derajat keparahan defek/gangguan enzim. Tipe HAK dengan kehilangan garam terjadi akibat defisiensi / kekurangan enzim yang sangat berat sehingga menyebabkan rendahnya kadar kortisol dan aldosterone tetapi kadar androgen tinggi. Gejala awal berupa kemampuan minum yang buruk, penurunan berat badan, dan muntah yang biasanya terjadi pada minggu pertama dan kedua kehidupan. Hal ini terjadi karena rendahnya kadar aldosterone yang menyebabkan lepasnya garam dan air pada urin. Kondisi ini membutuhkan tindakan medis segera karena merupakan kegawatan medis. Tipe HAK tanpa kehilangan garam biasanya sehat dan tidak menunjukkan penyakit berat saat baru lahir. HAK tipe ini terjadi akibat defek/kekurangan enzim yang lebih ringan yang mengakibatkan kadar kortisol dan aldosterone sedikit lebih rendah atau bisa normal serta kadar androgen tinggi. Karena kadar aldosterone yang normal atau hanya sedikit rendah, sebagian besar anak tidak memiliki masalah dengan kehilangan garam seperti anak dengan HAK serta kehilangan garam.
C. Diagnosis HAK
Penegakan diagnosis HAK dapat dilakukan dengan melakukan skrining neonatal HAK secara terpadu dengan skrining lainnya dengan melakukan pemeriksaan kadar 17-OHP pada bayi aterm usia 48-96 jam atau sebelum keluar dari rumah sakit. Bayi dengan hasil skrining positif harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan ulang kadar 17-OHP serum yang dilakukan pagi hari sebelum jam 08.00. Diagnosis HAK ditegakkan bila hasil pemeriksaan konfirmasi 17-OHP serum menunjukkan hasil ≥300 nmol/L (10,000 ng/dl). Langkah diagnosis HAK pada neonatus meliputi pemeriksaan gejala klinis: genitalia ambigu pada bayi perempuan (pada bayi laki-laki tidak ada genitalia ambigu), hiperpigmentasi, gagal tumbuh, muntah berulang, syok, keadaan umum buruk, kesadaran menurun, kejang. Pada tipe kehilangan garam sering terjadi krisis adrenal sesudah usia 1 minggu dengan gejala: letargi, muntah, dehidrasi, kejang, asidosis metabolik, hiponatremia, hiperkalemia, hipoglikemia, hipotensi, syok. Pemeriksaan kadar 17-OHP serum dilakukan pada pagi hari sebelum jam 08.00 dan sebelum minum obat. Pada kondisi pasien ditemukan pada masa bayi dan anak, serta belum mendapat pengobatan, maka akan didapatkan gejala sebagai berikut pertumbuhan tinggi badan yang terlalu cepat , gagal tumbuh , hiperpigmentasi , tanda virilisasi: pertumbuhan rambut pubis, aksila, pertumbuhan rambut dewasa lainnya, akne, dan bau badan dewasa. Gejala klinis HAK pada anak Perempuan berupa genitalia ambigu (klitoromegali, testis tak teraba) , sedangkan gejala klinis pada anak lelaki berupa pubertas prekoks yang ditandai dengan pertumbuhan penis dan rambut pubis di usia lebih dini tanpa disertai peningkatan volume testis.
D. Tata Laksana HAK
Tata laksana HAK meliputi terapi farmakologis, terapi pembedahan dan konseling. Tujuan terapi HAK adalah mencegah terjadinya insufisiensi adrenal dengan mengoreksi kadar kortisol dan kekurangan aldosteron, serta menekan sekresi androgen adrenal yang berlebihan untuk mencegah terjadinya virilisasi abnormal. Hal ini dapat dilakukan dengan menggantikan hormon yang kurang. Terapi HAK dibutuhkan seumur hidup dan bergantung pada pengawasan medis yang ketat, penilaian yang teratur, serta penyesuaian dosis yang tepat.Terapi HAK klasik tipe virilisasi sederhana adalah dengan glukokortikoid , sedangkan terapi HAK klasik tipe kehilangan garam adalah dengan glukokortikoid dan mineralokortikoid.
D.1 Terapi Farmakologi
D.1.1. Glukokortikoid
Glukokortikoid digunakan sebagai terapi substitusi yang diberikan pada pasien HAK klasik dan non-klasik. Tujuannya adalah untuk mengganti kekurangan kortisol serta menekan kelebihan produksi androgen adrenal dengan memperbaiki umpan balik negatif pelepasan ACTH. Beberapa jenis glukokortikoid yang digunakan antara lain hidrokortison, kortison asetat, prednison, prednisolon, deksametason, dan atau kombinasi. Preparat hidrokortison merupakan obat yang direkomendasikan sebagai terapi substitusi HAK pada anak karena memiliki efek supresi pertumbuhan yang paling kecil. Pemberian jangka panjang glukokortikoid kerja panjang dan poten (prednison, prenisolon, deksametason) sebaiknya dihindari dan tidak dianjurkan pada anak yang masih tumbuh. Dosis hidrokortison yang direkomendasikan adalah 10-15 mg/m2 dibagi dalam 2-3 dosis. Pada pasien yang sudah selesai masa pertumbuhan tulangnya (usia tulang sudah menutup/ dewasa) bisa diberikan salah satu pilihan sebagai berikut: hidrokortison 15-25 mg/hari dibagi 2-3 dosis ,prednison 5-7,5 mg/ hari dibagi 2 dosis , prednisolon 4-6 mg/hari dibagi 2 dosis , deksametason 0,25-0,5 mg/hari dosis tunggal.
D.1.2. Mineralokortikoid
Mineralokortikoid digunakan untuk terapi substitusi pada HAK klasik tipe kehilangan garam. • Tujuan pemberian mineralokortikoid untuk mengatasi defisiensi aldosteron. Terapi yang diberikan adalah fludrokortison asetat tablet oral (Sydnacort®) dengan dosis pada neonatal adalah sebesar 150-200 µg/m2 /hari (sekitar 0,05-0,1 mg/hari), sedangkan pada anak adalah 0,05-0,2 mg/hari dalam dosis tunggal atau dibagi dalam 2 dosis.Pada HAK dengan tipe kehilangan garam, suplementasi natrium sebesar 1-2 gram/hari (17-34 mEq/hari) dibagi dalam beberapa kali pemberian dan diberikan sejak lahir sampai dengan usia 1-2 tahun karena susu dikonsumsi setiap hari tersebut tidak cukup untuk mengganti defisiensi natrium yang ada. Pada neonatus dengan hiponatremia berat harus diterapi dengan natrium secara intravena dan ditambahkan dengan glukosa untuk mengganti kehilangan natrium akut, dan deplesi volume.
D.2 Terapi Pembedahan
Terapi bedah berupa klitoroplasti dan vaginoplasti dilakukan pada pasien HAK perempuan dengan skala virilisasi > 3 berdasarkan skala Prader. Usia yang tepat untuk dilakukan klitoroplasti dan vaginoplasti masih dalam perdebatan. Akan tetapi, pada pasien dengan pertemuan vagina yang pendek dianjurkan untuk dilakukan vaginoplasti, rekonstruksi perineal dan klitoroplasti yang dilakukan secara bersamaan pada usia dini. Dengan dilakukannya tindakan pembedahan diharapkan kualitas hidup seksual pada perempuan HAK akan lebih baik.
D.3 Terapi Konseling
Terdapat berbagai konseling pada pasien HAK, antara lain konseling genetik, fertilitas, dan kesehatan mental.. Konseling genetik pada orangtua dengan anak HAK adalah penting untuk perencanaan memiliki anak berikutnya di kemudian hari dan usaha pencegahan berulangnya kondisi tersebut pada keluarga dekat. Pada pasangan dengan riwayat anak mengalami HAK risiko setiap kehamilan berikutnya untuk mengalami HAK adalah 25%, 50% pembawa sifat seperti orangtuanya, dan 25% normal untuk HAK.
Daftar Pustaka
Marzuki NS, Utari A. IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA 2018 Diagnosis dan Tata Laksana Hiperplasia Adrenal Kongenital. 2018;4–9.
Lang K, Quinkler M, Kienitz T. Mineralocorticoid replacement therapy in salt-wasting congenital adrenal hyperplasia. Clin Endocrinol (Oxf). 2023;
Erawati M. Family Education Strategies in Caring for Children With. 2017;28.
Mallappa A, Merke DP. Management challenges and therapeutic advances in congenital adrenal hyperplasia. Nat Rev Endocrinol. 2022;18(6):337–52.